Batik Air’in Kendari’den Cakarta’ya giden Airbus A320 uçuşunda iki pilot, yaklaşık 36 bin feet irtifada aynı anda uykuya daldı. Uçakta 153 yolcu ve 6 mürettebat olmak üzere toplam 159 kişi bulunurken, hava trafik kontrolünün çağrıları 28 dakika boyunca yanıtsız kaldı ve otomatik pilotta seyreden uçak tahsis edilen rotadan saptı. Endonezya Ulaştırma Güvenliği Komitesi tarafından incelenen olayda, temel unsurun yönetilemeyen pilot yorgunluğu olduğu belirtildi.
Uçuş öncesinde yapılan uygunluk kontrollerinde her iki pilotun da uçuş görevini yerine getirmesine engel bir sağlık sorunu tespit edilmedi. Ancak soruşturma, özellikle yardımcı pilotun yeterince dinlenemediğini ortaya koydu.
Yardımcı pilot yeni doğan ikizleri nedeniyle yeterince dinlenemedi
Kaynakta yer alan bilgilere göre yardımcı pilotun uçuş öncesinde yaklaşık 53 saatlik boş zamanı bulunuyordu.
Ancak bu sürenin önemli bölümü bir aylık ikiz bebekleri ve ev taşıma süreciyle geçti. Pilotun sağlıklı olduğu ancak ciddi seviyede uykusuz kaldığı ve gerçek yorgunluk seviyesini bildirmediği belirtildi.
Rutin uçuşa uygunluk değerlendirmelerinde kalp atış hızı, kan basıncı, görme yetisi ve hastalık durumu gibi fiziksel göstergeler kontrol edilirken, kişinin önceki gece ne kadar ve ne kalitede uyuduğunu doğrudan ortaya koyacak hızlı bir test bulunmuyor.
Bu nedenle pilotlar tıbbi açıdan uçuşa uygun görünmelerine rağmen yorgunluk seviyeleri operasyonel risk oluşturabilecek düzeye ulaşabiliyor.
Kaptan dinlenmeye geçti, yardımcı pilot da uykuya daldı
Seyir uçuşu sırasında kaptan pilot dinlenmek istediğini belirterek uçağın kontrolünü yardımcı pilota devretti.
Yardımcı pilot ise kendi dinlenme ihtiyacını geri çevirdi ve nöbet tutmaya devam etti. Bir süre sonra yardımcı pilotun da uykuya dalmasıyla kokpitte iki pilot da aynı anda uyur hale geldi.
Airbus A320, bu süre boyunca otomatik pilot sistemiyle uçuşunu sürdürdü.
Otomatik pilot uçağın başını ve uçuş seviyesini istikrarlı şekilde korudu ancak sabit bir başta ilerlemek, uçağın planlanan rota üzerinde kalmasını sağlamadı. Bunun sonucunda uçak tahsis edilen rotadan uzaklaşmaya başladı.
Hava trafik kontrolü 28 dakika yanıt alamadı
Hava trafik kontrolörleri uçuş ekibiyle bağlantı kurmak için art arda çağrı yaptı ancak kokpitten yanıt alınamadı.
Telsiz çağrıları 28 dakika boyunca yanıtsız kaldı.
Daha sonra yardımcı pilot uyandı ve hava trafik kontrolünün çağrısına yanıt verdi. Mürettebat uçağı yeniden planlanan rotaya yönlendirdi ve uçuşa devam etti.
Uçak daha sonra herhangi bir yaralanma yaşanmadan güvenli şekilde iniş yaptı.
Otomatik pilot uçağın kontrolünü korudu
Olay sırasında A320 stall olmadı, kontrolsüz şekilde irtifa kaybetmedi veya dalışa geçmedi.
Bunun temel nedeni, iki pilotun da uyuduğu süre boyunca otomatik pilot sisteminin uçağı istikrarlı şekilde uçurmaya devam etmesiydi.
Ancak uçuş emniyeti açısından risk ortadan kalkmadı. Yoğun hava sahasında planlanan rotadan uzaklaşan ve hava trafik kontrolüyle iletişim kurmayan bir uçağın, uçuş seviyesi ve hızı istikrarlı olsa dahi ciddi bir operasyonel risk oluşturabileceğine dikkat çekildi.
Soruşturmanın merkezinde pilot yorgunluğu vardı
Endonezya Ulaştırma Güvenliği Komitesinin incelemesinde, olayın merkezinde mürettebatın dinlenme geçmişi ve yorgunluk yönetimi yer aldı.
Yardımcı pilotun görev öncesinde kağıt üzerinde uzun bir dinlenme süresine sahip olmasına rağmen bu sürenin gerçek anlamda dinlenmeyle geçirilmediği tespit edildi.
Soruşturma, yaşanan olayı yönetilemeyen yorgunlukla ilişkilendirdi.
Kokpit kontrol prosedüründe boşluk tespit edildi
İncelemede havayolunun prosedürlerine ilişkin bir eksiklik de gündeme geldi.
Havayolunun mürettebata her 30 dakikada bir kokpit kontrolü yapılması yönünde talimat verdiği ancak bu kontrolün kim tarafından gerçekleştirilmesinden sorumlu olunduğunun açık şekilde tanımlanmadığı belirtildi.
Bu durum, kokpitte tek başına kalan yorgun bir pilotun fiilen kendi durumunu denetlemek zorunda kalmasına yol açtı.
Yorgunluk yönetiminde prosedür vurgusu
Soruşturmanın ardından yorgunluk yönetiminin yalnızca pilotların kendi durumlarını bildirmesine dayanmaması gerektiği üzerinde duruldu.
Uçuş öncesinde yeterli dinlenmenin sağlanması ve özellikle insan vücudunun uyku eğiliminin en yüksek olduğu gece ve sabahın erken saatlerinde yürütülen operasyonlarda daha etkili yorgunluk yönetimi uygulanması gerektiği belirtildi.
Olay, fiziksel olarak sağlıklı ve uçuşa uygun iki pilotun aynı anda uykuya dalabilmesinin, yalnızca bireysel hata değil, uçuş planlaması ve yorgunluk yönetimi açısından sistemsel bir risk oluşturabileceğini ortaya koydu.
