NTSB’nin LaGuardia Havalimanı kazası ön raporu, kontrol hatası, iletişim aksaklığı ve ASDE-X sistem arızasının ölümcül pist çarpışmasına nasıl yol açtığını ortaya koydu.
Kontrol kararı, iletişim kopukluğu ve sistem arızaları aynı anda devre dışı kaldı
ABD’de Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB) tarafından yayımlanan ön rapor, LaGuardia Havalimanı’nda yaşanan ölümcül pist çarpışmasının tek bir hatadan değil, birden fazla güvenlik katmanının eş zamanlı devre dışı kalmasından kaynaklandığını ortaya koydu.
Rapora göre hava trafik kontrol kararları, telsiz iletişimindeki belirsizlikler ve kritik teknolojik sistemlerdeki sınırlamalar, kazaya giden süreci saniyeler içinde geri döndürülemez hale getirdi.
İniş yaklaşmasındaki uçakla kurtarma aracı aynı piste yönlendirildi
22 Mart gecesi saat 23.37 sularında, Air Canada adına Jazz Aviation tarafından işletilen 646 sefer sayılı uçak, iniş yaklaşması sırasında pistte bulunan bir havalimanı kurtarma aracıyla çarpıştı.
Uçak kısa finalde, pistten yaklaşık çeyrek mil mesafede ve yerden yaklaşık 130 feet yükseklikteyken, kulede görevli yerel kontrolör aktif pisti geçmesi için kurtarma aracına izin verdi. Saniyeler sonra verilen “dur” talimatı ise kazayı önlemeye yetmedi.
Çarpışma sonucunda iki pilot hayatını kaybederken, onlarca yolcu ve acil durum personeli yaralandı.
“Dur” çağrısı gecikti, kime verildiği anlaşılmadı
NTSB bulgularına göre, telsiz iletişimindeki belirsizlik kritik rol oynadı. Kurtarma aracı ekibi, ilk “dur” çağrısının kendilerine yönelik olduğunu anlayamadı.
Raporda, araç operatörünün önce genel bir “dur dur dur” anonsu duyduğu, ancak bunun kime yönelik olduğunu kavrayamadığı; daha sonra doğrudan kendi araçlarına hitap edildiğini fark ettiği ifade ediliyor. Bu gecikme, aracın pist içine ilerlemesini engelleyemedi.
Kule yoğunluğu ve çoklu operasyon baskısı
Kaza anında kulede iki deneyimli kontrolör görevdeydi ve bu durum standart operasyonel kadroya uygundu. Ancak aynı anda yürütülen birden fazla kritik operasyon dikkat dağılımını artırdı.
İki kez kalkıştan vazgeçen bir uçak ve terminal bölgesindeki ayrı bir acil durum, kule üzerindeki iş yükünü yükseltti. Yerel kontrolörün hem yer hem kule frekanslarını yönetmesi, iletişim akışını daha karmaşık hale getirdi.
ASDE-X sistemi uyarı üretmedi
Raporda öne çıkan en kritik teknik bulgulardan biri, yüzey izleme sistemi ASDE-X’in devreye girmemesi oldu.
Normal şartlarda pist üzerindeki çakışma risklerini algılayarak kontrolörleri sesli ve görsel olarak uyarması gereken sistem, kazanın yaşandığı anda herhangi bir uyarı üretmedi.
Bunun temel nedenlerinden biri olarak, bazı yer araçlarının transponder taşımaması gösterildi. Bu durum, sistemin sahadaki araçları eksik ve kesintili şekilde algılamasına yol açtı. Kaza anında sistemin yedi aracı ayrı ayrı izleyemediği ve yalnızca iki hedef olarak gösterdiği tespit edildi.
Pist ışıkları son anda söndü
Kazayı önlemesi beklenen bir diğer güvenlik katmanı olan pist giriş ışıkları (REL) da kritik anda devre dışı kaldı.
Görüntü kayıtlarına göre ışıklar, uçak yaklaşırken aktif durumdaydı ve araçlar pist girişine yakın bir noktada bekliyordu. Ancak araç piste ulaşmadan hemen önce ışıkların kapandığı ve çarpışmadan yalnızca birkaç saniye önce tamamen söndüğü belirlendi.
Bu durum, görsel uyarı sisteminin de kritik anda etkisiz kaldığını gösteriyor.
Enkaz dağılımı ve kabin dayanımı
NTSB incelemelerine göre enkaz sahası yaklaşık 300 feet uzunluğunda ve 150 feet genişliğinde bir alana yayıldı. Drone görüntüleme, GPS haritalama ve lazer tarama teknolojileriyle detaylı analiz gerçekleştirildi.
Hasarın büyük bölümü uçağın ön kısmında yoğunlaşırken, kokpit ve ön kabin ciddi yapısal yıkım yaşadı. Buna karşın yolcu kabininin büyük ölçüde bütünlüğünü koruduğu, koltukların çoğunun yerinde kaldığı ve hasarın sınırlı olduğu tespit edildi.
Tahliye süreci: Kaos içinde kontrol
Kabin ekibi, çarpışmaya kadar uçuşun normal seyrettiğini ifade etti. Arka kabin görevlisi, çarpma anını şiddetli bir sarsıntı olarak tanımlarken, kokpit ile iletişim kuramadığını aktardı.
Karanlık ve belirsizlik ortamına rağmen yolcuların tüm çıkışlardan tahliye edildiği ve sürecin başlangıçtaki karmaşaya rağmen kontrol altına alındığı raporda yer aldı.
Çok katmanlı sistem neden çöktü?
NTSB’ye göre bu kaza, modern havacılığın çok katmanlı güvenlik yapısının nasıl eş zamanlı olarak zayıflayabileceğini gösteren çarpıcı bir örnek oldu.
İnsan faktörü, iletişim netliği ve teknolojik destek sistemlerinin birbirini tamamlayamadığı durumlarda, saniyeler içinde ölümcül sonuçların ortaya çıkabileceği bir kez daha ortaya kondu.
Raporda yer alan bulguların ön nitelikte olduğu ve nihai inceleme sürecinde güncellenebileceği belirtildi.
NTSB Raporu : LaGuardia’daki Ölümcül Pist Çarpışmasında Zincirleme Güvenlik Açığı
2010 yılından bu yana havacılık sektöründe editörlük yapan Mevlüt Zor, sivil havacılıktan savunma sanayiine uzanan geniş bir perspektifte özel haberler, derinlemesine analizler ve sektörel değerlendirmeler üretmektedir. Uçuş güvenliği, filo stratejileri, havalimanı işletmeciliği ve küresel havacılık politikaları gibi kritik alanlarda uzmanlaşmış, sektördeki gelişmeleri veri odaklı ve yorum gücü yüksek içeriklerle okuyucularına aktarmaktadır..
İletişim | Twitter
